Ledviny a onemocnění ledvin

Zdravý člověk má v těle dvě ledviny, každá z nichž je velká asi jako sevřená pěst

Zdravý člověk má v těle dvě ledviny, každá z nichž je velká asi jako sevřená pěst. Ledviny jsou uloženy podél páteře ve výšce spodních žeber. Samotné ledviny jsou tvořeny malými ledvinovými tělísky – nefrony. Je jich v každé ledvině přibližně 1 milión a slouží k filtrování krve. Každou minutu proteče ledvinami 1,2 l krve, tedy 1/5 celkového objemu krve v těle dospělého člověka, denně to znamená až 1700  litrů.

Ledviny z krve odstraňují různé odpadní látky, které se v těle tvoří při metabolizování potravy nebo při práci svalů. Mezi další funkce ledvin patří odstraňování přebytečné vody, kterou ledviny přefiltrují do moči. Denní množství moči činí v průměru asi 1,5 l. Ledviny mají také další významné funkce – podílejí se na regulaci krevního tlaku a udržují v rovnováze elektrolyty, např. draslík a sodík. Dále regulují rovnováhu kyselých a zásaditých látek v krvi a vylučují hormon erytropoetin, který v kostní dřeni vyvolává tvorbu červených krvinek. Ledviny také produkují vitamin D v aktivní podobě; ten ovlivňuje metabolismus vápníku, který je důležitý pro zdravé a silné kosti.

Člověk může žít plnohodnotný život i s jedinou ledvinou. Jestliže výkonnost ledvin klesne pod 10−20 % původní kapacity, přestává to pro správné fungovaní organismu postačovat. Pokud ledviny selhávají, hromadí se v krvi odpadní látky. To se může projevovat zhoršováním celkového zdravotního stavu − nevolností, zvracením, nechutenstvím nebo poruchami spánku. Nemocné ledviny tvoří méně moči a tekutina nashromážděná v těle způsobuje otoky tkání − např. dolních končetin, zejména v oblasti kotníků, či očních víček. U pacienta se objevuje dušnost a přibývání na váze. Tělo není schopno produkovat červené krvinky. Tento projev nemoci se nazývá anémie a je obvykle provázen únavou a celkovou slabostí. Nashromáždění škodlivin v těle může také vyvolávat svědění kůže.

Čtěte také: zvětšení sleziny

Nejčastější příčinou selhání ledvin bývá obvykle cukrovka (diabetes mellitus), vysoký krevní tlak (hypertenze) anebo některé onemocnění ledvin, především opakované či chronické záněty, polycystická choroba ledvin či různé vrozené vady. Nemoci ledvin postihují poměrně velký počet lidí − podle odhadů trpí některou formou onemocnění ledvin každý desátý člověk. Ne všichni však o skrytém onemocnění vědí, proto je důležité se na případná onemocnění ledvin zaměřit při preventivních kontrolách u praktického lékaře. Ledviny bývají nejčastěji postiženy záněty (glomerulonefritida nebo pyelonefritida), ledvinovými nebo močovými kameny (nefrolithiáza, urolithiáza) či specifickými nádory ledvin. 

Jednou zničená ledvinová tkáň již nejde vyléčit. Čím méně funkční tkáně je zničeno, tím větší je naděje, že ledviny budou moci dále fungovat. Zdravé ledviny mají velkou rezervní kapacitu, ani úplná ztráta celé jedné ledviny nemusí být pro organismus problém. Existují však některá onemocnění nebo jejich určitá stádia, jež vedou téměř vždy k nezvratnému selhání funkce ledvin. V každém případě, i tehdy, kdy příčinu odstranit nelze, nebo není známa, je potřebné chránit zbytkovou funkci ledvin po co nejdelší dobu. Nefrolog v takových případech předepíše speciální dietu a léky, které zpomalují další zhoršování funkce ledvin. Pokud ani to nepomůže, je nutné začít s dialýzou (peritoneální či hemodialýzou), nebo pacientovi ledvinu transplantovat.

Zdroj: http://www.domaci-dialyza.cz/ledviny-a-jejich-nemoci

---

Onemocnění ledvin

Ledvinným onemocněním trpí v současnosti kolem 10% lidské populace.
Onemocnění ledvin lze rozdělit do několika hlavních oddílů. Někdy je ledvinné onemocnění kombinované nebo modifikované dalšími chorobami pacienta.

Vleklé záněty ledvin na imunologickém podkladě – glomerulonefritidy.

Glomerulonefritidy mají mnoho klinických obrazů, mohou probíhat akutně během dnů až několika málo týdnů, nebo pomalu, kdy ke zhoršování dochází v řádu let, někdy desetiletí. Postižení ledvin je symetrické (stejné u obou ledvin). Část má dědičný původ a vyskytuje se v rodině pacienta. Obecným znakem je pozitivní močový nález, často s velkými ztrátami bílkovin močí (s některými dalšími příznaky bývá pak označován jako nefrotický syndrom). Rychlá ztráta renální funkce je doménou rychle progredujících glomerulonefritid. Stav vyžaduje hospitalizaci, provedení renální biopsie, specifické imunologické vyšetření krve, stanovení diagnozy a imunosupresívní léčbu, která často dokáže nepříznivý průběh choroby zvrátit. Pacienti ve stabilizovaném stavu jsou sledováni ambulantně. Během života může dojít k opakovanému zhoršení a k potřebě další biopsie a léčby.

Dědičná onemocnění

V dospělém věku je nejčastější chorobou polycystoza ledvin. Má typicky rodinný výskyt, vzácně vznikne mutací u daného pacienta a v rodině se nevyskytuje. Od určitého věku se objevují cysty v ledvinách, jejich počet a velikost se zvyšuje, rozměry ledvin se mohou vícenásobně zvětšit. Často bývá spojena s polycystozou jater. Součástí mohou být výdutě mozkových cév a změny srdečních chlopní. Pokles ledvinných funkcí je pomalý a postupný, nezanedbatelná část pacientů však dospěje k selhání funkce.

Alportův syndron. – Postihuje typicky mladé muže, ženy jsou přenašečky a nemoc se u nich výrazněji neprojeví. Hlavními příznaky je krev v moči, nedoslýchavost a různě rychlá ztráta ledvinné funkce.

Močové kameny – nefrolithiasa

Močové kameny (nefrolithiasa) se vyskytují v kalichopánvičkovém systému ledviny (KPS) či ve vývodných cestách močových. Postihuje asi 4 % obyvatel, z toho dvakrát až třikrát častěji muže než ženy.

Ledvinný písek či kameny vznikají krystalizací látek obsažených v moči za předpokladu nadbytku těchto látek v moči. K tomu přispívají následující stavy:

  • hyperkalcemie a hyperparatyreóza (vysoká hladina vápníku), příjem šťavelanů ve stravě (špenát, rebarbora, červená řepa, paprika, káva, čaj, kakao, burské oříšky)
  • vzácné metabolické onemocnění ve zpracování cystinu
  • abnormální struktura ledvin: polycystické ledviny atd.
  • dehydratace při sníženém příjmu tekutin (i u záměrného omezení tekutin v nefrologických dietách)
  • užívání některých léků
  • proteinurie (odpad bílkoviny do moči)
  • městnání moči při překážce odtoku v močových cestách
  • záněty a infekce močových cest

Uvolněný močový kámen putuje cestami močovými a může dojít k jeho zaklínění. Tento stav – kolika – je provázen silnou bolestí. Velikost konkrementu může být různá – od ledvinového písku až po kameny o rozměrech několika centimetrů. Nad vytvořeným kamenem se městná moč, dochází k rozšíření močovodu a pánvičky. Takový úkaz nazýváme hydronefróza. Zde pak vzniká ideální prostředí pro rozvoj močové infekce.

Při získání kamene – jeho spontánním odchodem nebo po vynětí při operaci by měl být vždy proveden rozbor kamene, aby bylo možno stanovit dietní opatření k zabránění či zpomalení recidivy.

Zdroj: http://www.dial-nefro.cz/onemocneni-ledvin/

---

Čtěte také: cirhoza jater

---

Co je to "onemocnění ledvin"?

Onemocnění ledvin je název pro jakoukoliv nemoc ledvin, ať už se projevuje sníženou funkcí ledvin, bílkovinou nebo krví v moči, změnou množství nebo složení moče, zánětem ledvin, dalšími příznaky nebo různou kombinací některých těchto příznaků. Pro lepší pochopení nemocí ledvin je užitečné znát alespoň přibližně stavbu a funkci ledvin, jak se to píše zde v kapitole Zdravé ledviny.

Dnes se onemocnění ledvin dělí nezávisle na příčině podle tíže postižení, tedy podle ledvinné funkce do 5 stupňů, které se označují CKD (z anglického "chronic kidney disease" - vleklé ledvinné onemocnění):

  • CKD I: normální, nesnížená glomerulární filtrace (glomerulární filtrace > 1,5 ml/s)
  • CKD II: lehká ledvinná nedostatečnost (glomerulární filtrace 1,0 - 1,49 ml/s)
  • CKD III: středně těžká ledvinná nedostatečnost (glomerulární filtrace 0,5 - 0,99 ml/s)
  • CKD IV: těžká ledvinná nedostatečnost (glomerulární filtrace 0,25 - 0,49 ml/s)
  • CKD V: ledvinné selhání (glomerulární filtrace < 0,25 ml/s)

Chcete-li si zkusit vypočítat z laboratorních údajů z vyšetření krve, případně moče svou glomerulární filtraci, můžete to zkusit na stránce Medicínské vzorce.

Vleklá ledvinná nedostatečnost, latinsky chronická renální insuficience (dále jen ledvinná nedostatečnost) spočívá ve snížené očišťovací schopností ledvin, což vede k hromadění některých odpadových látek v těle, např. močoviny (latinsky urey) nebo kreatininu. Ledvinná funkce se ale může snižovat ještě dříve, než dochází k nárůstu močoviny a kreatininu, jejich normální hladina tedy onemocnění ledvin nevylučuje! Podle hladin močoviny a kratininu a podle dalších vzorců a testů můžeme tedy posuzovat tíži poškození funkce ledvin (Váš lékař to možná nazývá "pokles filtrace"). Protože ale ledviny mají v těle spoustu dalších úkolů, může se ledvinná nedostatečnost projevovat celou řadou různých komplikací.

Příčinou ledvinné nedostatečnosti může být

  • zánět ledvinných klubíček (latinsky glomerulonefritida)
  • nebakteriální zánět ledvinných kanálků (tubulointersticiální nefritida), někdy jako následek nadužívání léků proti bolesti (analgetická nefropatie)
  • bakteriální zánět ledvinných kanálků (chronická pyelonefritida), někdy v důsledku ledvinných kamenů
  • dlouholetá cukrovka (diabetická nefropatie)
  • nedostatečně léčený vysoký krevní tlak (hypertenzní nefropatie, nefroskleróza)
  • pokročilé kornatění tepen - ateroskleróza (ischemická nefropatie)
  • dědičné choroby, např. polycystóza
  • další vzácnější nemoci nebo stavy po operacích ledvin

Často se u jednoho nemocného vyskytuje více příčin současně, třeba cukrovka, kornatění tepen a vysoký krevní tlak.

Ledvinná nedostatečnost má často i přes léčbu sklon se samovolně zhoršovat, což znamená, že ledviny různě rychle snižují svou činnost a časem může dojít i k jejich úplnému selhání. Selhání ledvin je tedy pokročilejší onemocnění než ledvinná nedostatečnost. Je o stav, kdy ledviny ztratily přes 90 % své tkáně, vůbec nebo téměř vůbec neplní svou očišťovací funkci (nemocný buď nemočí vůbec nebo sice močí, ale moč je složena hlavně z vody a zplodiny látkové přeměny se do ní téměř nedostávají). V té chvíli je potřeba ledviny nějak nahradit, aby nemocný nezemřel.

Jak se zjišťuje příčina nedostatečnosti ledvin nebo jiného ledvinného onemocnění?

Příčinu onemocnění ledvin zjišťuje nefrolog vyšetřením pacienta, podrobným vyptáním se na všechny jeho zdravotní obtíže v současnosti i minulosti, vyšetřením krve a moči a ultrazvukem ledvin. Podle svého úsudku pak doporučí další vyšetření, nejčastěji specializovaná vyšetření krve a moči, biopsii ledvin, vyšetření ledvin pomocí izotopů, rentgen ledvin a močových cest, či urologické vyšetření zahrnující především vyšetření močového měchýře a močové trubice a u mužů i prostaty. 

Jak se v těle projevuje ledvinná nedostatečnost a ledvinné selhání?

Při snížené činnosti ledvin se v těle hromadí některé odpadní látky, např. močovina nebo kreatinin, dochází ke zvýšení krevního tlaku, ke vzniku chudokrevnosti a k poruchám složení krve s nedostatkem vápníku a nadbytkem fosforu, draslíku, často i sodíku a kyseliny močové. Současně chybí vitamin D a zvyšuje se kyselost krve. Problémem je, že nemocný si dlouho nemusí ničeho všimnout a může se cítit zcela normálně i při pokročilém onemocnění ledvin. Jindy může pociťovat únavu, celkovou slabost, nechutenství, často mívá otoky (nadbytek vody v těle) a snížené množství moče, která bývá velmi světlá. Při selhání ledvin se také může objevit zvracení, průjem, obtížné dýchání, poruchy srdečního rytmu nebo poruchy vědomí - toto lékaři nazývají latinsky urémie, což česky znamená přítomnost moče v krvi. Podrobněji se o komplikacích nemocí ledvin můžete dočíst v kapitole Komplikace.

Dá se ledvinná nedostatečnost léčit?

Ledvinné onemocnění se léčí různě podle příčiny choroby, což s Vámi probere Váš ošetřující lékař. Často se nedá nemoc vyléčit, ale dá se výrazně zmírnit či zpomalit, takže se zpomalí i úbytek ledvinné funkce.
Ledvinná nedostatečnost a ledvinné selhání mohou vést k řadě různých komplikací (např. vysokému krevnímu tlaku, ledvinné kostní nemoci aj.), a ty se většinou léčí bez ohledu na typ původního ledvinného onemocnění. Správná léčba může mnohým komplikacím zabránit a jiné může odsunout o celou řadu let. Cílem léčby je to, abyste se co nejdéle cítili co nejlépe, aby Vaše ledvinné onemocnění co nejméně ovlivňovalo Váš život, aby Vám ledviny vydržely co nejdéle a aby Vás co nejméně trápily související komplikace. Čím dříve a aktivněji se s léčbou začne, tím méně potíží bývá později. Vždy ale velmi záleží i na Vás, jak se k  léčbě a k doporučeným změnám stravy a životního stylu postavíte. Proto je velmi důležité, abyste dobře rozuměli tomu, co se ve Vás děje.

A když ledviny selžou úplně?

Pokud již dojde k  ledvinnému selhání, přestává většinou být původní příčina onemocnění důležitá a nejdůležitější je to, že musíme činnost ledvin nějak nahradit, jinak by nemocný zemřel (to se také dříve stávalo).

Jak se dají ledviny nahradit?

V zásadě máme 3 možnosti náhrady funkce ledvin:

  • transplantace ledviny, která spočívá ve voperování cizí zdravé ledviny do dolní části břicha
  • břišní neboli pobřišnicová (latinsky peritoneální) dialýza, při níž se krev čistí přechodem zplodin látkové přeměny do roztoku v pobřišnicové dutině; roztok se do břicha napouští tenkou hadičkou natrvalo zavedenou do břišní stěny
  • krevní dialýza (latinsky hemodialýza), při níž k očišťování krve dochází ve speciálním přístroji - umělé ledvině; znečistěná krev se hadičkou průběžně přivádí do přístroje a jinou hadičkou se očištěná krev vrací nemocnému

U každého nemocného by se ještě před úplným selháním ledvin měla zvažovat možnost transplantace ledviny, nejlépe ze živého dárce. Transplantace ledviny je nejpřirozenější náhradou funkce ledvin, bohužel však není pro každého vhodná nebo její provedení není z nějakého důvodu v dané chvíli možné. Překážkou transplantace není vysoký věk pacienta, ale může jí být závažné neřešitelné onemocnění srdce a cév, nádorové nebo infekční onemocnění. Pokud není překážka transplantace, nemocný může být transplantován ještě před zahájením dialýzy. Zeptejte se Vašeho lékaře, zda je to pro Vás vhodné řešení. Více si o transplantaci ledviny může přečíst Transplantace ledviny.

Pokud není provedena transplantace ledviny, může si většina nemocných zvolit jednu z  metod dialýzy - břišní nebo krevní. S výběrem Vám určitě pomůže lékař a zdravotní sestra.
Volba mezi krevní a břišní dialýzou závisí na Vašem způsobu života, touze cestovat nebo přání vyhnout se kontaktu se zdravotníky, na Vaší schopnosti a ochotě provádět si dialýzu doma sám nebo s pomocí rodinného příslušníka apod. Nedá se říci, že by jedna z těchto metod byla vždy a u všech pacientů lepší než ta druhá. Pokud by Vám zvolená metoda nevyhovovala, je vždy možné později zvolit tu druhou. Asi vhodnější je zahájit léčbu břišní dialýzou a v případě potřeby přejít na dialýzu krevní. Více se o rozdílu mezi oběma metodami dočtete na stránce Hemodialýza a Peritoneální dialýza.

Stačí tělu dialýza nebo transplantace místo vlastních ledvin?

Dialýza docela dobře zvládá očistit tělo od odpadových látek, nadbytku vody a minerálů, ale není dokonalá a neumí nahradit další funkce ledvin jako např. řízení krevního tlaku, tvorbu erytropoetinu a vitamínu D. Tyto věci je proto potřeba řešit užíváním léků a dietou. Nedokonalost náhrady funkce ledvin vede dříve či později ke komplikacím. 
 

Vyšetření při onemocnění ledvin


Nefrologické vyšetření

Nefrologické vyšetření je vlastně internistické vyšetření zaměřené na ledviny.

 

 

  • Jak probíhá první nefrologické vyšetření?

    Lékař se při první návštěvě vyptá pacienta na všechny dosud prodělané nebo současné choroby, operace a úrazy, užívané léky, kouření a konzumaci alkoholu či jiných návykových látek, přítomnost alergií, výskyt závažných onemocnění u rodičů, sourozenců či dětí, na pracovní zařazení, domácí podmínky, na to, zda pacient sportuje a jak, event. na sexuální obtíže. U žen se ptá i na gynekologické potíže, průběh případných těhotenství a přítomnost a pravidelnost menstruace. Ohledně samotných ledvin se vyptá na případné potíže s močením i se stolicí, častost močení, výskyt močových infekcí či močových kolik a dalších možných obtíží, na krevní tlak i na to, zda byly a při jaké příležitosti zjištěny normální nebo patologické (špatné) nálezy v moči (bílkovina, krev, bakterie), v krvi nebo na ultrazvuku. U dětí se zajímá o průběh těhotenství o pomočování a poruchy s udržením stolice.Poté pacienta podrobně vyšetří od hlavy k patě a provede vyšetření krevního tlaku, poslechne plíce a srdce atd. Prostuduje donesenou dokumentaci a laboratorní výsledky a podle zjištěných nálezů pak stanoví možnou diagnózu, další potřebná vyšetření a léčebný postup. Pravidelnou součástí nefrologického vyšetření je i vyšetření krve a moči a většinou i ultrazvuk (o tom bude ještě více napsáno).

  • A jak probíhá opakované vyšetření?

    Opakované vyšetření nebývá tak podrobné a řídí se předchozími nálezy, sledovanou chorobou, její léčbou a nově se vyskytujícími potížemi nebo laboratorními nálezy.

  • Co si mám tedy vzít s sebou, když jdu do nefrologické ambulance?

    Určitě si vezměte doporučení od odesílajícího lékaře (jdete-li tam poprvé), seznam užívaných léků, záznamy krevního tlaku (pokud si tlak doma nebo jinde měříte), zprávy ostatních odborníků, které jste v poslední době navštívili, a případně nálezy z již provedených vyšetření (laboratorních, rentgenových, ultrazvukových apod.). Pokud máte nějakou průkazku, zdravotní deník nebo něco podobného, vezměte je také. Čím více informací lékař bude mít, tím rychleji může určit diagnózu a začít Vás léčit. Předejdete tím také zbytečnému opakování některých vyšetření.


Vyšetření krve a moči

Vyšetření krve a moči umožňuje lékaři posoudit činnost ledvin a získat řadu důležitých informací o Vašem těle.

  • Co se vyšetřuje z krve?

    Při vyšetření krve při podezření na nemoci ledvin se většinou vyšetřuje krevní obraz a celá řada biochemických údajů - hodnoty minerálů (sodík, draslík, chloridy, vápník, fosfor, hořčík), hodnoty močoviny (urey) a kreatininu (jejichž hladiny se zvyšují při nedostatečnosti ledvin), hodnota krevního cukru (glykémie), koncentrace tuků v krvi, hodnoty albuminu a bílkovin, event. se dělají jaterní a další testy, které záleží na úvaze lékaře.
    Z hodnoty kreatininu a event. dalších údajů lze vypočítat odhad glomerulární filtrace (podle Cockrofta a Gaulta nebo podle rovnice MDRD), tedy úroveň ledvinné funkce.

  • Musím být při odběru nalačno?

    Kvůli stanovení hladiny cukru je třeba odběr provádět nalačno, pro stanovení tuků v krvi dokonce po 12-hodinovém lačnění. Před odběrem je možné pít vodu nebo neslazený čaj či kávu (nikoliv ale sladké minerálky, džusy, slazenou kávu nebo mléko). Pokud je výjimečně potřeba zkontrolovat pouze třeba hladinu močoviny, kreatininu nebo minerálů, není nutné provádět odběr nalačno.

  • Jak se vyšetřuje moč?

    V močovém sedimentu z ranní moči se vyšetřuje její hustota, kyselost (pH), přítomnost bílkoviny, cukru, ketolátek, urobilinogenu, červených a bílých krvinek a baktérií. V ranní moči se dále mikrobiologicky vyšetřují močové baktérie - hodnotí se jejich množství a citlivost k antibiotikům - to se nazývá kultivaceVyšetření červených krvinek ve fázovém kontrastu umožňuje rozlišení, zda červené krvinky v moči pocházejí spíše z ledvin nebo z močových cest.
    V moči sbírané po dobu 24 hodin se měří její množství, množství a případně typ bílkoviny, množství vyloučené močoviny, kreatininu a minerálů. Stanovení množství vyloučené močoviny a kreatininu umožňuje výpočet odhadu glomerulární filtrace jako clearance kreatininu, event. průměr clearance kreatininu a močoviny.

  • Jak mám správně moč odebrat?

    Správný odběr moči je nezbytným předpokladem správného výsledku.
    Moč na kultivační vyšetření se odebírá co nejkratší dobu před doručením do laboratoře. Odběr vzorku je nejlepší provést po omytí penisu nebo zevních rodidel mýdlem a tekoucí vodou z tzv.středního proudu moči - pacient začne močit (do WC nebo třeba přímo do vany), potom provede odběr a pak vymočí volně zbytek moči. Cílem tohoto typu odběru je zabránit spláchnutí baktérií z penisu nebo vulvy (ženského přirození) do moči, protože by pak nebylo možné baktérie v moči zhodnotit.
    Moč na vyšetření ve fázovém kontrastu se odebírá většinou přímo u laboratoře. Pacient se vymočí do nádoby, kterou v laboratoři dostane.
    I pro správné zhodnocení vyšetření 24-hodinového sběru moči je zcela nezbytný správný sběr moči. Při sběru se pacient ráno v určitou dobu (např. v 6 h) vymočí do WC a poté močí celý den a noc do dostatečně velké sběrné nádoby. Naposledy se do této nádoby vymočí po 24 hodinách, tedy zase např. v 6 h. Je nezbytné nevynechat ani jednu porci moči (je tedy potřeba zabránit úniku moči při stolici a pobývat spíše doma, aby pacient nepotřeboval močit venku, kde moč nemůže sbírat). Při sběru moče by měl být příjem tekutin stejný jako v jiné dny, strava by neměla obsahovat nadbytek bílkovin, tedy masa, vajec a sýrů (bílkoviny totiž zvyšují glomerulární filtraci) a pacient by neměl být vystaven velké fyzické námaze. Po ukončeném sběru pacient moč zamíchá ode dna a ze zamíchané moči se vezme vzorek do zkumavky. Dále je ještě potřeba změřit množství moči, a to nejméně s přesností na 100 ml, lépe na 50 ml, a údaj sdělit v laboratoři nebo na ambulanci při odevzdávání vzorku moči
    Pro snazší měření objemu nasbírané moči se v lékárně prodávají speciální plastové sběrné nádoby, které mají na boku stupnici k určení objemu obsahu. Podobnou nádobu je ale možné si vyrobit i doma, třeba z velké zavařovací sklenice. Na bok sklenice se nerozpustnou fixou ještě před sběrem moči udělají značky odpovídající množství moči (třeba tak, že do sklenice nalijeme 1 litr vody, označíme na boku, kam voda sahá, nalijeme další litr, opět označíme, a event. nalijeme třetí litr a znovu označíme; prostor mezi dvěma sousedními značkami pak rozdělíme devíti čárkami na 10 dílů odpovídajících 100 ml, případně ještě na poloviny, abychom mohli změřit objem moči s přesností 50 ml).
    Pozor, nesmí se zaměnit zkumavka s ranním vzorkem a zkumavka se vzorkem sbírané moči.

  • Dělají se ještě nějaká jiná laboratorní vyšetření?

    Při podezření na některá zvláštní onemocnění se pak provádějí mnohá další vyšetření, např. podrobnější biochemické vyšetření, vyšetření imunologické, kultivační, sérologické a další, a to z moči, krve či jiných tělních tekutin či vzorků.

  • Za jak dlouho se dozvím výsledek vyšetření?

    Nejběžnější vyšetření jako krevní obraz a základní biochemické vyšetření se provádí každý den, výsledek tedy může být znám tentýž den odpoledne nebo nejpozději následující den (záleží na zvyklostech pracoviště). Speciální biochemická vyšetření se v laboratoři provádějí méně často, např. dvakrát týdně nebo některá jen jedenkrát za 2-3 týdny. Podobnou několikadenní prodlevu mívá většinou vyšetření sérologické a laboratorní imunologické. Mikrobiologické (kultivační) vyšetření s vyšetřením citlivosti trvá 2-3 dny, v případě plísní a kvasinek 7-10 dní, vyšetření na tuberkulózu až 9 týdnů.


Ultrazvuk ledvin

Ultrazvuk - sonografie ke základním a nejdostupnějším vyšetřením ledvin. Je schopný zobrazit tvar a velikost ledviny, zhruba strukturu ledvinné kůry a dřeně, zachytí ledvinné kameny větší než 4-5 mm, rozšířenou ledvinnou pánvičku a močovod. Používá se také při vyhledávání cyst a ledvinných nádorů. Nelze podle něj odhadnout úroveň ledvinné funkce. Současně se při ultrazvuku ledvin provádí i ultrazvuk močového měchýře, který dovolí zhodnotit hrubé změny stěny měchýře nebo množství moči zbývající v měchýři po vymočení (močové reziduum) a zcela orientačně i velikost prostaty.
Je lepší provádět ultrazvuk nalačno, protože strava a plynatost zhoršují přehlednost břišní dutiny.
Speciální poddruh ultrazvuku nazývaný doppler umožní zkušenému lékaři zhodnotit ledvinné tepny a žíly, ale pouze nalačno u spolupracujícího neobézního nemocného.


Rentgen ledvin a močových cest

Ke zjištění kamenů se provádí tzv. prostý rentgen ledvin, který ukáže kameny v ledvinách a močových cestách. Přesnějším vyšetřením je intravenózní urografie (IVU), při níž se nitrožilně podává malé množství látky zobrazující se na retgnenu (kontrastní látka). Jak se tato látky vylučuje ledvinami do močových cest, ukáže velmi dobře močové cesty a případné kamínky a posoudit lze také poruchy odtoku moči.
Kontratní látka může poškodit nemocné ledviny, proto je třeba toto vyšetření doporučit až po zhodnocení funkce ledvin a po zralém uvážení. Ke ochraně ledvin je vhodné dostatečně pít půl dne před vyšetřením a 2-3 dny po něm.
U pacientů s močovým vývodem (nefrostomií) se ke zobrazení močových cest provádí nástřik nefrostomie. Ke zhodnocení vezikoureterálního refluxu se také provádí nástřik močového měchýře a močovodů přes močovou trubici (retrográdní uretrocystografie, retrográdní cystoureterografie).


CT ledvin a močových cest

CT ledvin je speciálním prostorovým druhem rentgenu, který umožní zobrazit přesně stavbu ledvin i možné odchylky. Používá se ke zhodnocení nálezů nezhodnotitelných přesně ultrazvukem, např. složitých cyst, nádorů, mnohočetných kamenů, tvarových odchylek, zesílení stěny močových cest, a také k posouzení okolí ledvin a močových cest . Většinou se také provádí s podáním kontrastní látky, proto je třeba půl dne před vyšetřením a 2-3 dny po němo dostatečně pít.


Scintigrafie (izotopové vyšetření)

Izotopové vyšetření (scintigrafie) se provádí tak, že se nitrožilně vstříkne velmi malé množství mírně radioaktivní látky, která se z těla vylučuje ledvinami. Podle typu podané látky a typu přístroje se pak rozlišují jednotlivé typy scintigrafie.
Scintigrafie ukáže poměr činnosti obou ledvin, poruchu odtoku moče z pánvičce či z močovodu (s hromaděním moče nad překážkou) a také případný návrat moče z měchýře do močovodu při tzv. vezikoureterálním refluxu. Pro přesné rozlišení poruchy odtoku moče se někdy v průběhu vyšetření provádí polohování pacienta (leh, sed, stoj) a podání močopudné látky furosemidu (furosemidový test).
Scintigrafie je k ledvinách šetrnější než IVU, ale na rozdíl od ní nezobrazí dobře vzhled močových cest.
U zdravých ledvin dochází k rychlému odtoku moče močovodem do měchýře, bez návratu moče do močovodu. Obě zdravé ledviny pracují zhruba na 50%, tzn. 50% celkové funkce ledvin zajišťuje pravá a 50% funkce levá ledvina. (Při výsledcích pravá 40% a levá 60% to neznamená, že pravá ledvina pracuje jen na 40% toho, co by měla, ale že její činnost představuje 40% činnosti obou ledvin (40% + 60% = 100%). Pokud při předcházejícím vyšetření pracovala levá ledvina na 76% a nyní na 60%, nemusí to znamenat, že se funkce levé ledviny zhoršila - velmi často to znamená, že se zlepšila funkce pravé ledviny. Ke správnému zhodnocení vyšetření je důležitá celková funkce ledvin, která se zjistí podle sběru moče a krevních odběrů.


Cystoskopie

Cystoskopie je vyšetření močového měchýře prováděná urologem. Vzhledem k délce a zakřivení močové trubice probíhající u mužů penisem je cystoskopie u mužů prováděna v celkové anestézii (uspání), u žen jen v místním znecitlivění. Speciální tenký přístroj umožní prohlédnutí vnitřní strany močového měchýře, zhodnocení vstupu močovodů do měchýře a případně odběr vzorků tkání nebo baktérií. Současně se provádí také zhodnocení šíře močové trubice. Drobné změny je možné při cystokopii přímo odstranit.


Biopsie ledvin

Biopsie ledvin představuje odběr malého vzorku ledvinné tkáně, který se potom vyšetří pod mikroskopem a ve velké většině případů umožní definitivně stanovit přesnou diagnózu, tedy typ onemocnění.

  • Kdy se k ní přistupuje?

    K biopsii ledvin se přistupuje, když jiná vyšetření ledvin neurčí s dostatečnou spolehlivostí typ onemocnění ledvin a současně když se dá předpokládat, že určení diagnózy přispěje k další léčbě. Je to zejména při podezření na rychle probíhající glomerulonefritidy, při nejasném akutním ledvinném selhání, při podezření na chronickou glomerulonefritidu nebo jiné poškození ledvinných klubíček. Ve chvíli, kdy se ukáže biopsie ledvin jako potřebná, je lepší ji neodkládat, aby se ledviny mohly správně léčit co nejdříve. Výjimkou mohou být (někdy jen po určitou dobu) pacienti, u kterých by výkon byl v danou chvíli příliš rizikový - např. nemocní s krvácivými projevy, s jednou ledvinou apod.

  • Jak probíhá? Dělá se pod ultrazvukovou nebo rentgenovou kontrolou?

    Dnes se ledvinná biopsie nejčastěji provádí pod ultrazvukovou kontrolou, dříve bylo nejčastější provedení po rentgenem. Ultrazvuk je ale přesnější a neškodí pacientovi ani vyšetřujícímu. Po uložení pacienta vodorovně na břicho se ultrazvukem provede kontrola vzhledu i polohy ledvin a vedle ležících orgánů. Ve většině případů se biopsie dělá z dolního pólu levé ledviny asi 1-2 cm od jejího okraje, pokud tomu něco nebrání. Plánované místo vpichu se vyznačí na kůži, která se potom odezinfikuje a okolí se zakryje sterilními rouškami, aby se zabránilo zanesení infekce. Nejprve se vpíchne místní znecitlivění a počká se několik minut do jeho plného účinku. Potom se speciální jehlou určenou pro ledvinnou biopsii provede vpich do ledviny s odběrem vzorku. Kontrola polohy jehly těsně před vpichem se provádí buď ultrazvukem nebo zjištěním pohybu jehly při dýchání (tady může pacient nejvíce pomoci - když dýchá zhluboka ve chvíli, kdy mu lékař řekne, nebo naopak v případě potřeby zadrží dech). Po vytažení jehly se získaná tkáň zkontroluje pohledem a místo vpichu se zalepí. Na některých pracovištích se ještě přikládá váleček, který po několik hodin při ležení stlačuje místo vpichu a snižuje tak pravděpodobnost krvácení.

  • Jak dlouho biopsie ledviny trvá?

    Samotný odběr vzorků (většinou se berou 2) trvá 2-5 minut, pokud nemocný dobře spolupracuje a vše jde dobře, 5-10 minut je třeba počítat na podání místního znecitlivění a vyčkání jeho účinku. Se zaměřením ledviny, dezinfekcí i zalepením místa vpichu vše zabere většinou 20-30 minut.

  • Bere se vzorek je jedné nebo z obou ledvin?

    Vždy se bere vzorek pouze z jedné ledviny, většinou z levé. Téměř všechny choroby ledvin, kvůli kterým se biopsie může provádět, se projevují stejně na obou ledvinách.

  • Jak se na biopsii pacient připravuje?

    Pokud se biopsie provádí po ránu, pacient většinou nesnídá a snídani dostane brzy po výkonu. Ranní léky na tlak by ale užít měl. Výhodné je, když se jde těsně před biopsií vymočit, aby mohl pohodlně ležet na břiše, a aby měl dvoudílné pyžamo pro snazší odhalení dolní poloviny zad. Den před výkonem je většinou přijat do nemocnice, kde je zkontrolována krevní srážlivost, krevní obraz a biochemie. Někdy již večer před biopsií a většinou ráno před biopsií dostane lék na uklidnění, buď v tabletě nebo injekčně.

  • Co po ní následuje?

    Po biopsii setrvává pacient na lůžku podle zvyku pracoviště 24 hodin nebo alespoň do večera, přitom v prvních 2-3 hodinách na zádech. Tak na místo vpichu tlačí váleček. Pacienta kontroluje v pravidelných častých intervalech sestra i lékař. Kontroluje se zejména, jak se pacient cítí, jaký má krevní tlak a jestli močil od výkonu, odebírá se kontrolní krevní obraz a moč. Pacient má za úkol hodně pít - 1 litr tekutin během dopoledne a nejméně další litr tekutin do večera, pokud jeho lékař nedoporučí jinak. Následující den se provádí kontrolní ultrazvuk ledviny k vyloučení komplikací. Když je vše v pořádku, může jít nemocný ten den nebo následující den domů. Ještě 7-10 dní, než se ledvina zhojí pevnou jizvou, by se měl vyvarovat nošení těžkých věcí, velké fyzické námahy a skoků.

  • Jaké jsou její možné komplikace?

    Nejčastější komplikací je malé nezávažné krvácení buď do moče nebo do pouzdra ledviny. Krvácení do moče se projeví růžovou nebo červenou močí a vyskytuje se asi v 10 % případů. Malé krvácení do pouzdra ledviny na sobě pacient nijak nepozná a zjistí se až při ultrazvuku. Podle kvality ultrazvukového přístroje se popisuje různě často, ale na funkci ledviny nemá vliv. Obojí se léčí delším klidem na lůžku. Větší krvácení do moči nebo do okolí ledviny při poranění drobné tepny je méně časté. Krvácení do okolí ledviny se projeví různě silným tlakem až bolestí v břiše, tříslech nebo zádech. Někdy se musí řešit ucpáním postižené tepny na angiografické lince (pomocí tenké hadičky zavedené ze stehenní tepny až do ledviny), výjimečně otevřenou operací. Naprosto vzácně se může stát, že je poškození ledviny tak závažné, že musí být kvůli krvácení odstraněna (např. ve FN Brno k tomuto ale za 15 let provádění biopsií při počtu asi 50 biopsií ročně ani jednou nedošlo).

  • Kdy je k dispozici výsledek biopsie?

    Předběžný výsledek biopsie může být k dispozici již v den výkonu nebo v den následující. Definitivní zhodnocení zahrnuje speciální zpracování, a proto trvá několik dní až 2 týdny.

  • Jaký je její přínos?

    Přínos biopsie je v tom, že ukáže, o jaké onemocnění se u pacienta jedná, což umožní cílenou léčbu choroby a výrazně zlepší výhled na její vyléčení nebo alespoň zpomalení. Podle některých znaků se navíc dá zhodnotit případné dlouhodobé poškození struktur ledviny, a vyjádřit se tak k očekávanému vývoji funkce ledvin.

  • V čem se liší biopsie transplantované ledviny od biopsie vlastních ledvin?

    Transplantovaná ledvina se nachází v podbříšku mnohem povrchověji než ledviny vlastní a její biopsie je proto o to jednodušší. Provádí se z horního pólu ledviny při zhoršení funkce štěpu nebo v pravidelných intervalech především během prvního roku po transplantaci při pátrání po změnách, které se na funkci ledviny ještě neprojevily (tzv. protokolární biopsie).

Biopsie ledvin je ze všech vyšetření ledvin mezi pacienty asi nejobávanější, většinou je ale její průběh nekomplikovaný a jen málo bolestivý. Naši pacienti často po výkonu říkají: "To už je? To jsem se nemusel/-a tolik bát a nemusel/-a jsem to odkládat!"
Máte za sebou biopsii ledvin a chcete se s ostatními podělit o své dojmy, třeba jen proto, abyste jim dodali odvahu? Napište o tom do kapitoly Vaše zkušenosti!

---

Onemocnění ledvin

Ledviny jsou součástí vylučovacího systému těla. Jsou párovým orgánem. Jejich hlavní funkcí je pročištění krve od škodlivin, které se v našem těle vytvoří.Ledviny také regulují krevní tlak a ovlivňují acidobazickou rovnováhu. Důležité hormony renin a erytropoetin se tvoří právě v ledvinách.

Anatomie ledvin

Ledviny jsou součástí vylučovacího systému, jde o párový orgán. Jsou uloženy ve výši dvanáctého hrudního obratle až po druhý obratel bederní, leží po stranách páteře. Jejich délka je asi 12 cm, šířka 5–6 cm, výška 4 cm. Ledviny mají charakteristický fazolovitý tvar. Jejich povrch je hladký, barva červenohnědá. Na jejich vnitřní straně je prohlubeň, kudy do ledviny vstupuje ledvinová tepna a vystupuje ledvinová žíla a močovod. Na řezu ledvinou je kůra, která je tvořena převážně nefrony, a dřeň, která obsahuje vývodné kanálky a takzvané Henleovy kličky nefronu. Nefron je základní stavební i funkční jednotka ledviny. Každá ledvina obsahuje asi jeden milion nefronů. Nefron má dvě základní části: glomerulus a systém tubulů. Glomerulus obsahuje asi 30 kapilárních kliček, v nichž přes speciálně upravenou třívrstevnou stěnu kapilár (vlásečnic) dochází k filtraci krevní plazmy a vzniká takzvaná primární moč.

Funkce ledvin

Jejich základní funkcí je očišťovat krev od zplodin metabolismu, škodlivých látek a léků. Denně vznikne asi 170–200 litrů primární moči, která pak vstupuje do systému tubulů, kde je její naprostá většina vstřebána zpět prostřednictvím specifických kanálů. Objem, který nebyl vstřebán, tvoří moč definitivní, která je odváděna přes vývodné kanálky do kalichů, ledvinné pánvičky a odtud ústí do močovodů. Denně vznikají asi dva litry definitivní moči. Její složení je upravováno dle potřeb organismu, jde o velice složitý proces. Pokud jednaledvina nefunguje, druhá ledvina je schopna sama zastat funkci obou. Nefunguje-li ani jedna ledvina, je člověk bezprostředně ohrožen na životě.

Onemocnění ledvin

Glomerulonefritida

Mezi časté nemoci ledvin patří glomerulonefritidy, zánětlivé onemocnění ledvinpostihující především glomerulus. Glomerulus je klubíčko krevních kapilár, kterým protéká krev a pod vysokým tlakem se filtruje.

Příznaky glomerulonefritidy mohou být různé. Mohou být nespecifické, jako vysoký krevní tlak, zvracení, únava, zvýšená teplota a otoky víček. Pro mnoho lidí je však první známkou, že se něco děje, až výsledek rozboru moči a krve. Pokud jsou totiž glomeruly poškozeny, lékař může v moči najít malé množství krve nebo bílkovin, které by se do ní u zdravého člověka neměly dostat. Při větším poškození je moč zbarvena až do červena, nebo je normální barvy, ale zakalená. Další známkou glomerulonefritidy je nižší množství moči, než je obvyklé. Například pacient několik dnů vůbec nemočí. Pokud se tyto problémy vyskytnou, lékař odebere krev a moč na potvrzení zánětlivých ukazatelů. Dále provede test funkce ledvin, který ukáže, zda ledvina filtruje krev méně, než je norma. Pro definitivní potvrzení diagnózy glomerulonefritidy je však třeba provést biopsii ledviny, což je napíchnutí ledvinové tkáně tenkou jehlou a odebrání vzorku k mikroskopickému rozboru.

Léčba akutní glomerulonefritidy spočívá zejména v klidu na lůžku, konzumaci jídlase sníženým obsahem soli, dále ve vyváženém příjmu tekutin, který nadměrně nezatěžujeledviny, a užívání léků na snížení krevního tlak. Při nedostatečném močení jsou podávána diuretika. Po několika týdnech až měsících se ledviny většinou plně zhojí a nevykazují známky poškození. Léčba chronické glomerulonefritidy trvá velmi dlouho, často i několik let. Pacient má volný pohybový režim, ale vyhýbá se nadměrné fyzické zátěži. Z léků jsou mu podávány kortikosteroidy, cyklosporin a cyklofosfamid, které snižují imunitní odpověď těla. Většinou je vyžadována dieta s nízkým obsahem bílkovin a tuků. Dieta s nízkým přísunem soli se ordinuje pouze při vysokém krevním tlaku.

Pyelonefritida

Pyelonefritida je definována jako infekční zánět ledvin, přesněji ledvinné tkáně a pánvičky. Nejčastěji jde o vzestupnou infekci, kdy dochází ke stoupání patogenních bakterií z nižších částí močového traktu.

Příznaky zánětu ledvin zahrnují široké spektrum potíží, zejména řezavé bolesti při močení, odborně dysurie, dále bolesti v zádech vyzařující na stranu postižené ledviny, vysokou horečku s třesavkou, bolesti hlavy, zvracení a poklepovou bolestivost v místě zasaženého orgánu.

Léčba zánětu ledvin se dělí podle stadia onemocnění. Nekomplikované záněty ledvinnevyžadující hospitalizaci se obvykle léčí ambulantně podáváním antibiotik, především amoxicilinu a ampicilinu. Nemocným vyžadujícím hospitalizaci z důvodu dehydratace, zvracení a vysokých horeček je doporučeno podávat chinolonová antibiotika. Pacienti s komplikovaným zánětem ledvin, kteří mohou být napadeni větším množstvím patogenů nebo mají četné přidružené choroby, dostávají nitrožilně silná cefalosporinová antibiotika III. generace a jsou dále v nemocnici pozorováni, zda u nich nedochází k rozšiřovánínemoci. Pokud k němu nedochází, lze z nitrožilní terapie přejít na léky podávané ústy.

Obstrukční zánět ledvin způsobený překážkou v močovém traktu vyžaduje rychlé chirurgické řešení ve formě vytvoření umělého ledvinného vývodu. Při dobrém stavu nemocného lze přímo odstranit překážku bez tvorby vývodů. V průběhu terapie se každých 5–7 dní provádí kontrolní odběry moči a 4–6 týdnů po dokončení léčby se odebírá moč znovu, aby se zjistilo, zda močový trakt zůstává bez infekce. Léčba zánětu ledvin někdy trvá až 6 týdnů.

Ledvinové kameny

Ledvinové kameny mohou vznikat z mnoha příčin a projevit se velmi intenzivní bolestí v boku, označovanou jako kolika.

Ledvinové kameny opouštějí tělo močí, pokud jsou malé, může to proběhnout bez příznaků. Pokud jsou kameny větší než 2–3 mm mohou způsobit ucpání močovodu a způsobit překážku odtoku moči. Ve snaze o překonání této překážky se svalovina ve stěně močovodu začne křečovitě stahovat a uvolňovat. To je příčinou vzniku urputných bolestí, které se označují jako ledvinová kolika. Bolest při ledvinových kamenech má charakteristický kolísavý charakter. Bolest je pociťována v bederní oblasti a vystřeluje podél močovodu do podbřišku, šourku či stydkých pysků. Časté jsou doprovodné příznaky jako nevolnost a zvracení, může dokonce dojít k zástavě pohybu střev. Dalším příznakemledvinových kamenů je přítomnost krve v moči. Důvodem je drobné poranění vnitřní stěny pánvičky, močovodu či stěny močového měchýře při pohybu kamene.

Léčba ledvinových kamenů se dělí na konzervativní a chirurgickou. Konzervativní metody jsou založeny na podpoře spontánního vyloučení kamene močí. Jde především o dostatečný příjem tekutin a podávání diuretik, která podpoří tok moči a zabrání vytvoření dalších kamenů. Zároveň se důsledně léčí infekce močového traktu a podávají se léky tišící bolest. Nejprve se podávají nesteroidní antirevmatika, pokud nejsou účinná, užívají se opioidy. Nesteroidní antirevmatika jsou léky, které mají protizánětlivý, antipyretický (snižující zvýšenou tělesnou teplotu) a analgetický (tlumící bolest) účinek. Opioidy mají především silný protibolestivý účinek. Pokud bolest neustupuje, hrozí selhání ledvin, infekce a podobně, volí se chirurgické řešení. Výjimečně se používá otevřený chirurgický zákrok. Ledvinové kameny jsou drceny na menší části buď neinvazivní mimotělní nárazovou litotripsí, nebo přístupem přes močovou trubici za užití laseru, ultrazvuku či mechanickou silou. Takto rozdrcené kameny poté opouštějí tělo s močí.

Z preventivních opatření vzniku ledvinových kamenů je nejdůležitější důležitý dostatečný příjem tekutin (ale snížit příjem tekutin s kofeinem). Dále dietní opatření snižující příjem potravin se šťavelany (čokoláda, ořechy, špenát) a dieta s nižším příjmem proteinů, sodíku a dusíku.

Bolest ledvin

Bolest ledvin patří mezi bolesti, které umí své nositele řádně potrápit. Bolest ledvin je nejčastěji způsobena zánětem, a to akutní pyelonefritidou, anebo ledvinou kolikou, která vzniká na základě překážky při odtoku moči z ledvin do močového měchýře.

Bolest pravé ledviny

Bolesti zad v oblasti pravé ledviny jsou u lidí hodně časté. Bolesti zad u ledvin jsou častým příznakem jiného onemocnění. Bolest v oblasti pravé ledviny může být příčinou dráždivého tračníku nebo problémy s játry. Bolest v těchto místech je často nervového původu. Tuto bolest může za určitých okolností vyvolávat i pásový opar. Někdy je příčinou takzvaná putující ledvina.

Ledviny a alkohol

Všechny medikamenty a alkoholické nápoje jsou pro ledviny nanejvýš škodlivé, i když mohou přechodně prospět některému jinému orgánu. Pivo je pravděpodobně ta nejškodlivější tekutina, kterou tělu nabízíme, neboť zničí ledviny velmi rychle. Jenom dík obrovskému počtu buněk v ledvinách a jejich výborné výkonnosti je mnoho lidí schopno se vléct dvacet roků životem, přestože si nalévají do těla škodlivé tekutiny. Limonáda a nápoje typu coly jsou skoro vždy slazeny cukrem a kvůli němu se tvoří v těle alkohol, který musí projít ledvinami, aby se přefiltroval. Škoda vznikající tím, že takové nápoje konzumují děti, mladiství, dospělí, ale i starší lidé, je neuvěřitelná. To záludné na celé věci je, že se neprojeví hned. Konzumace těchto nápojů vede k přechodnému zvýšení výkonu, ale ten následující, hodiny nebo dny trvající útlum, se už obvykle těmto nápojům nepřipisuje.

Autor: © svevi

Zdroj: http://zdravi.ceskyprehled.cz/onemocneni-ledvin-pcz-1092-8024.html

---

...doporučené externí odkazy

selhání ledvin

s ledvinami nebo bez

nadace ledviny

příznaky onemocnění

---

...tip na stránku 

 

---

Pokud se Vám líbi tento web, můžeme Vám podobné stránky také zhotovit.. SEO Bohaccio

Web
   
Vlastní vyhledávání
provozováno na